CZĘŚĆ I – wywiad

Czy brał/a Pan/Pani kiedykolwiek antybiotyki dłużej niż jeden miesiąc? – 20 pkt

Czy często [3-4 x w roku] były brane antybiotyki szczególnie o szerokim spektrum działania [np. doxycyklina, amotaks, ospamox]? – 20 pkt

Czy były problemy z narządami rodnymi – zapalenie prostaty, pochwy, jajników ? – 10 pkt

Czy ogólnie źle się czujesz, jesteś zniechęcona/y do jakiegokolwiek leczenia ponieważ dotychczasowe wizyty nie dały spodziewanych efektów ? – 5 pkt

Masz kłopoty z pamięcią i koncentracją? – 10 pkt

Czy stosujesz sterydy w formie inhalacji, iniekcji, tabletek?
codziennie, co kilka dni – 10 pkt
rzadko 1-2 x m-cu – 5 pkt

Czy stosujesz pigułki antykoncepcyjne dłużej niż rok? – 10 pkt
do roku? – 5 pkt

Czy masz bliżej nie określone zmiany na skórze i paznokciach? – 20 pkt

Czy bardzo lubisz słodycze i trudno Ci się bez nich obejść? – 10 pkt

Czy pijesz 2 i więcej kawy dziennie? – 5 pkt

Czy spożywasz dużo dodatków do żywienia jak: majonez, keczup, musztarda, Vegeta 5 pkt

Czy jesteś narażona/y na działanie perfum, środków ochrony roślin, wyziewów fabrycznych i masz na skutek tego poważne problemy? – 10 pkt
niewielkie problemy? – 5 pkt

Masz plomby amalgamatowe? do czterech – 10 pkt
więcej niż cztery – 20 pkt

Suma punktów:

CZĘŚĆ II – symptomatologia

Jeżeli objaw jest bardzo nasilony i bardzo Ci dokucza zaznacz – 6 pkt
Jeżeli objaw występuje, ale nie jest dla Ciebie bardzo dokuczliwy zaznacz – 3 pkt
Jeżeli sporadycznie – 1 pkt
Jeżeli brak – 0 pkt

Objawy ogólne:

Zmęczenie –

Senność –

Rozdrażnienie –

Uczucie zdrętwienia, kłucia, szczypania, pieczenia –

Uczucie braku energii –

Osłabienie mięśni niezdolność do wysiłku –

Ból i/lub obrzęk ścięgien –

Obolałe mięsnie –

Objawy zakresu przewodu pokarmowego i układu moczowo płciowego:

Burczenie, przelewanie się w brzuchu –

Zaparcia lub biegunki –

Nadwrażliwość na pewne pokarmy np. mleko, produkty pszenne lub inne –

Śluzowate stolce –

Świąd odbytu –

Spękane usta i biały język –

Wzdęcia –

Zgaga –

Nieokreślone bóle brzucha –

Zaburzenia pochwy : swędzenie, pieczenie –

Niepłodność –

Zaburzenia miesiączkowania –

Napięcie przed miesiączkowe –

Zapalenie prostaty –

Częste oddawanie moczu –

Pieczenie w drogach moczowych –

Impotencja –

Niechęć do kontaktów seksualnych –

Objawy z zakresu układu oddechowego i skóry:

Problemy z zatokami –

Płytki oddech –

Uczucie ciągle zatkanego nosa –

Bóle gardła –

Podrażnienie krtani –

Skrócony oddech, sapanie –

Świąd w nosie –

Suchy kaszel –

Suchość ustach i gardle –

Pokrzywka –

Egzemy –

Łuszczyca –

Sucha skóra –

Objawy z zakresu OUN i narządów zmysłów:

Zaburzenia koordynacji –

Bezsenność, zaburzenia snu –

Zmiany nastroju –

Obniżony nastrój –

Napady lęku i płaczu –

W czasie głodu napady złości i drżenia –

Bóle głowy –

Ucisk za uszami, uczucie opuchnięcia głowy –

Pieczenie łzawienie oczu –

Suma punktów:

Suma punktów części I i II:

Wynik i podsumowanie

Istnieje bardzo duży związek, że Twoje problemy są związane z candidozą
jeżeli liczba punktów dla kobiety przekracza – 150 pkt
dla mężczyzn – 130 pkt

Istnieje wysoce prawdopodobny związek że Twoje problemy są związane z candidozą jeżeli liczba punktów dla kobiety przekracza – 90 pkt
dla mężczyzn – 70 pkt

Możliwy jest związek że Twoje problemy są związane z candidozą jeżeli liczba punktów dla kobiety przekracza – 50 pkt
dla mężczyzn – 40 pkt

Brak związku że Twoje problemy są związane z candidozą jeżeli liczba punktów dla kobiety – poniżej 50 pkt
dla mężczyzn – poniżej 40 pkt